تنظير المريء والمعدة والاثني عشر :

• (EGD) هو إجراء تنظير تشخيصي يستخدم لتصوير البلعوم الفموي والمريء والمعدة والاثني عشر القريب.

• إنها واحدة من الإجراءات الأكثر شيوعًا لأطباء الجهاز الهضمي.

• يصف هذا النشاط القدرات التشخيصية والعلاجية للتنظير العلوي ويسلط الضوء على دور الفريق المشترك بين التخصصات في رعاية المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي العلوي.

أهداف :

• تحديد مؤشرات تنظير المريء.

• وصف تقنية إجراء التنظير العلوي.

• مراجعة المضاعفات المرتبطة تنظير المريء.

• شرح استراتيجيات الفريق متعدد التخصصات لتحسين تنسيق الرعاية والتواصل لتعزيز الاستخدام المناسب والآمن تنظير المريء والمعدة والاثني عشري تحسين نتائج المرضى.

مقدمة

• تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (EGD) هو إجراء تنظير تشخيصي يتضمن رؤية البلعوم الفموي والمريء والمعدة والاثني عشر القريب إنها واحدة من الإجراءات الأكثر شيوعًا التي يقوم بها طبيب الجهاز الهضمي.

علم التشريح وعلم وظائف الأعضاء :

المريء

• يقع المريء خلف القصبة الهوائية ويبدأ بعيدًا عن الغضروف الحلقي وينتهي عند الفتحة القلبية للمعدة ويتراوح قطرها من 4 إلى 6 ملم وطولها من 9 إلى 10 سم عند الرضيع إلى حوالي 25 سم عند البالغ.

• يشير التغير في لون الغشاء المخاطي من اللون الوردي الشاحب إلى اللون الوردي المحمر إلى الانتقال من ظهارة المريء والمعدة (الخط Z).

معدة :

• تقع المعدة عادةً أسفل الحجاب الحاجز وتبعد حوالي 40 سم عن القواطع عند الشخص البالغ.

• تُعرف منطقة المعدة التي يدخل منها المريء باسم القلب المعدي.

• يُعرف الجزء الموجود فوق تقاطع المريء والمعدة بالقاع. ويمكن رؤيته بالمنظار الرجعي. تُعرف غالبية المعدة بجسم المعدة.

• على طول الانحناء الأقل للمعدة توجد القاطعة التي تفصل جسم المعدة عن الغار.

• بالتنظير الداخلي، يتم الانتقال من الجسم إلى الغار من الروج إلى الغشاء المخاطي المسطح.

• البواب هو الفتحة العضلية الواقعة بين الطرف السفلي للمعدة وبصيلة الاثني عشر.

الإثنا عشري :

• يمتد الاثني عشر من بوابة البواب إلى زاوية الاثني عشر الصائمية.

• بصيلة الاثني عشر هي منطقة موسعة بعيدة مباشرة عن البواب.

• يشكل الاثني عشر بعد ذلك حلقة على شكل حرف C ويلتف بالمنظار إلى الخلف وإلى اليمين لمدة 2.5 سم، ثم إلى الأسفل لمدة 7.5 إلى 10 سم (الجزء التنازلي)، ثم إلى الأمام وإلى اليسار لحوالي 2.5 سم، وأخيرًا يتصل بالصائم. على مستوى رباط تريتز.

التشخيص :

• ألم مستمر في الجزء العلوي من البطن أو ألم مصاحب لأعراض مزعجة مثل فقدان الوزن أو فقدان الشهية.

• عسر البلع أو البلع أو مشاكل التغذية.

• أعراض مستعصية أو مزمنة من ارتجاع المريء.

• التهيج غير المبرر عند الطفل.

• القيء المستمر لأسباب غير معروفة أو قيء الدم.

• فقر الدم بسبب نقص الحديد مع فقدان الدم المزمن المفترض عند الاشتباه سريريًا في وجود مصدر في الجهاز الهضمي العلوي (GI) أو عندما يكون تنظير القولون طبيعيًا.

• الإسهال المزمن أو سوء الامتصاص.

• تقييم الإصابة الحادة بعد تناول مادة كاوية.

• مراقبة الأورام الخبيثة لدى المرضى الذين يعانون من حالات ما قبل السرطان مثل متلازمات داء السلائل، أو تناول مادة كاوية سابقة، أو مريء باريت.

 علاجي :

• إزالة الجسم الغريب.

• تمدد أو دعامة للتضيقات.

• ربط دوالي المريء.

• السيطرة على نزيف الجهاز الهضمي العلوي.

• وضع أنابيب التغذية أو الصرف.

• إدارة تعذر الارتخاء (توكسين البوتولينوم أو التمدد بالبالون).

موانع مطلقة :

• أمعاء مثقوبة.

• التهاب الصفاق.

• تضخم القولون السام لدى مريض غير مستقر.

• موانع النسبية.

اعتلال التخثر

• نقص الصفيحات الشديد أو ضعف وظيفة الصفائح الدموية.

• زيادة خطر حدوث ثقب بما في ذلك اضطرابات النسيج الضام، أو جراحة الأمعاء الأخيرة أو انسداد الأمعاء.

• تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني والحرقفي.

مناظير المعدة :

• يبلغ قطر مناظير المعدة القياسية 10 ملم وقناة الجهاز 2.8 ملم.

• بالنسبة للأطفال الذين يقل وزنهم عن 10 كجم، يجب استخدام المناظير الداخلية التي يقل قطرها عن 6 مم للتنظير الداخلي الروتيني.

• يعتبر منظار المعدة ذو قناة التشغيل الكبيرة التي يتراوح حجمها من 3.8 إلى 4.2 ملم مفيدًا في حالات نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد الشديد.

• يجب أن تكون مناظير المعدة عالية الوضوح ذات التكبير البصري متاحة لفحص آفات المعدة أو الاثني عشر قبل الخبيثة.

مُكَمِّلات

• هناك حاجة إلى ملقط الخزعة (القياسي والجامبو) لأخذ عينات الأنسجة.

• لاسترجاع جسم غريب أثناء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (EGD)، يجب أن يتوفر ملقط أسنان الفئران، وملقط التمساح، وشبكة الاسترجاع، وكمين استئصال السليلة، والأنابيب العلوية بأطوال المريء والمعدة، وغطاء واقي للجسم الغريب.

• قد تكون هناك حاجة إلى معدات إضافية إذا كان من المتوقع اتخاذ إجراءات علاجية.

تحضير :

• عادةً ما يتم إجراء التنظير الداخلي الروتيني عند الأطفال والبالغين في العيادات الخارجية باستخدام التخدير الوريدي أو العام في بعض الأحيان، يكون التنظير ضروريًا بجانب سرير المستشفى أو في غرفة العمليات.

النظام الغذائي :

• التحضير لإجراء التنظير العلوي الاختياري يتضمن فترة من الصيام. وفقًا لإرشادات الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)، يجب على المرضى الصيام لمدة ساعتين على الأقل بعد تناول السوائل الصافية و6 ساعات بعد تناول الوجبات الخفيفة في حالات الطوارئ أو في الحالات التي يكون فيها إفراغ المعدة ضعيفًا، يجب أخذ احتمالية الشفط الرئوي لمحتويات المعدة في الاعتبار لتحديد (1) مستوى التخدير، (2) ما إذا كان ينبغي أخذ التنبيب الرغامي في الاعتبار لحماية مجرى الهواء أو (3) ما إذا كان يجب أن يتأخر الإجراء.

الأدوية :

• يمكن الاستمرار على معظم الأدوية وعادة ما يتم تناولها مع رشفة صغيرة من الماء قبل إجراء التنظير، على الرغم من أن أدوية مرض السكري تحتاج إلى تعديل بسبب فترة الصيام قبل الإجراء.

• يجب اتباع إرشادات الجمعية الأمريكية لتنظير الجهاز الهضمي (ASGE) لاتخاذ القرارات المتعلقة بإدارة العوامل المضادة للتخثر [2] أو لاستخدام العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في المرضى المعرضين للخطر قبل التنظير.

التخدير والمراقبة

• يتم استخدام التخدير في معظم المرضى ليس فقط لتقليل الانزعاج ولكن أيضًا لتوفير فقدان الذاكرة لهذا الإجراء.

• يحتاج جميع المرضى الذين يخضعون للتنظير العلوي إلى تقييم إجرائي مسبق لتقييم مخاطر التخدير وإدارة المشاكل المحتملة المتعلقة بالحالات الصحية الموجودة مسبقًا.

• يختلف اختيار التخدير بين التخدير الواعي الذي يقدمه الطبيب الإجرائي أو رعاية التخدير المراقبة التي يقدمها طبيب التخدير، وتعتمد تفضيلات نوع واحد من التخدير على نوع آخر إلى حد كبير على التدريب والموارد المحلية المتاحة.

• بالنسبة للتنظير العلوي الروتيني، يستخدم العديد من أطباء المناظير التخدير الوريدي باستخدام البروبوفول.

• بالنسبة للإجراءات العلاجية بالمنظار مثل إزالة الجسم الغريب أو لدى المرضى الذين لا يُتوقع التعاون معهم، بما في ذلك المرضى الصغار جدًا، فقد يلزم التخدير العام.

• توصي إرشادات ASGE بالمراقبة الروتينية للعلامات الحيوية بالإضافة إلى المراقبة السريرية للتغيرات في الحالة القلبية الرئوية خلال جميع الإجراءات التنظيرية التي يتم إجراؤها تحت التخدير.

موافقة مسبقة

• يجب على المرضى أو أولياء الأمور أو الأوصياء القانونيين تقديم موافقات مستنيرة قبل إجراء تنظير المريء والمعدة والإثنى عشر (EGD) ولإعطاء التخدير.

التقنية أو العلاج :

التعامل مع المنظار :

• يُمسك المنظار في الغالب باليد اليسرى.

• يجب أن يستقر قسم التحكم في المنظار بشكل مريح في راحة اليد اليسرى.

• يتحكم الإبهام في حركة طرف المنظار لأعلى أو لأسفل باستخدام عجلة كبيرة.

• يتحكم السبابة، وأحيانا الوسطى، في صمامات الشفط والهواء والماء.

• يتم استخدام اليد اليمنى لدفع وسحب المنظار ودورانه المحوري.

• تُستخدم اليد اليمنى أيضًا لإدخال أدوات مثل ملقط الخزعة، وفرش علم الخلايا، وإبر الحقن، ومشابك مرقئ، وأفخاخ استئصال السليلة، وأدوات استرجاع الأجسام الغريبة، ومحاقن للري عبر قناة الخزعة.

التنبيب المريئي :

• بالنسبة تنظير المريء والمعدة والاثني عشري (EGD)، يتم وضع المرضى عادةً في الاستلقاء الجانبي الأيسر مع ثني الرقبة للأمام.

• يتم وضع كتلة العض في الفم قبل إدخال المنظار في تجويف الفم. يتم إدخال المنظار إلى الفم وإلى قاعدة اللسان تحت التصور المباشر.

• يتم بعد ذلك تحريك طرف المنظار بلطف نحو الأسفل حتى يتم رؤية الحبال الصوتية، ولسان المزمار، والجيوب الكمثرية، والغضاريف الحلقية الطرجهالية.

• يتم بعد ذلك تمرير المنظار خلف الغضروف الطرجهالي وإلى يمينه باتجاه العضلة العاصرة للمريء العلوي.

• يتم تمرير العضلة العاصرة للمريء العلوي تحت الرؤية المباشرة، غالبًا مع تطبيق ضغط لطيف أثناء نفخ الهواء.

تقاطع المريء والمريء :

• بعد تنبيب المريء، يتم تمرير المنظار إلى أسفل تجويف المريء بينما يتم في نفس الوقت فحص الغشاء المخاطي بحثًا عن أي التهاب أو تقرحات أو ثلم أو دوالي أو تضييق أو تضيق.

• تجدر الإشارة إلى موقع الوصل المريئي المعدي. الوصل الحرشفي العمودي، والذي يشار إليه أيضًا باسم الخط Z، هو المنطقة التي تلتقي فيها البطانة الظهارية الحرشفية للمريء (باللون الوردي الفاتح) مع الغشاء المخاطي المبطن للمعدة (باللون السلموني).

• وينبغي أيضًا ملاحظة مستوى الخط Z.

• إذا تم إزاحة الخط Z بالقرب من الوصل المعدي المريئي، فيجب أخذ خزعات لتقييم حالة مريء باريت.

معدة :

• يتم إدخال المعدة بعد اجتياز الوصل المريئي المعدي.

• بمجرد دخول المعدة، يجب شفط أي إفرازات معدية متبقية، ونفخ الهواء لتحسين الرؤية.

• يتم بعد ذلك تطوير المنظار أثناء الدوران إلى اليمين.

• يتم تطوير المنظار على طول الانحناء الأقل نحو بوابة البواب، ولكن عادة ما يكون من الضروري ملء الانحناء الأكبر بالمنظار قبل إدخال القنية في القناة البوابية.

• البواب عبارة عن فتحة صغيرة بها طيات مشعة حولها.

• للمرور عبر البواب، يتم وضع المنظار أمام البواب، ويجب تطبيق القليل من الهواء والضغط اللطيف على الفتحة.

الإثنا عشري :

• بعد المرور عبر البواب، يدخل المنظار إلى بصيلة الاثني عشر.

• يجب فحص بصيلة الاثني عشر عند إدخال المنظار وليس أثناء سحبه لأن مرور الأداة يمكن أن يسبب تغيرات مخاطية محتملة.

• بعد فحص جميع الأرباع الأربعة للمصباح، يتم تقديم النطاق إلى الجانب الخلفي للمصباح؛ هنا يتحول الاثني عشر إلى اليمين بشكل حاد ويتجه نحو الأسفل.

• لتمرير الثنية العلوية للاثني عشر والدخول إلى الجزء الثاني من الاثني عشر، يتم تطوير الأداة باستخدام الأقراص وعزم الدوران للعمود، عادةً إلى الأسفل وإلى اليمين متبوعًا بتدوير القرص لأعلى.

• غالبًا ما يتم تمرير الثنية العلوية للاثني عشر بشكل أعمى وفحصها في طريق العودة.

• يتم الوصول إلى الجزء السفلي من الجزء الثاني من الاثني عشر عن طريق تقويم المنظار، بمعنى آخر، سحب المنظار ببطء إلى الخلف مع الحفاظ على رؤية التجويف.

• تقلل هذه المناورة الحلقة على طول الانحناء الأكبر للمعدة، ومن المفارقة أنها تقدم المنظار إلى الاثني عشر البعيد.

• يحتوي الاثني عشر البعيد عن المصباح على حلقات دائرية مميزة تسمى الصمامات conniventes.

• تم العثور على أمبولة فاتر في الجزء الثاني من الاثني عشر ويتم فحصها أثناء سحب المنظار.

• بعد الفحص الدقيق للاثني عشر، والبوابة، والغار، يتم انعكاس المنظار بشكل رجعي لتصور قلب المعدة وقاعها.

• ثم يتم إرجاع المنظار إلى وضع محايد.

• بمجرد فحص المعدة بالكامل، والحصول على خزعات، إذا لزم الأمر، يتم بعد ذلك سحب المنظار. قبل الخروج من المعدة يجب شفط الهواء.

• يتم فحص المريء مرة أخرى عند سحب المنظار.

• متوسط ​​مدة تشخيص EGD هو من 5 إلى 10 دقائق في ظل ظروف التخدير المثالية.

• يتم الحصول على عينات الأنسجة من الآفات المشبوهة خلال EGD، على الرغم من أن العديد من أطباء الجهاز الهضمي يقومون بإجراء خزعات روتينية من مواقع محددة، حيث قد يكون هناك مرض مهم سريريًا في الغشاء المخاطي الذي يبدو طبيعيًا وتشمل العينات التي تم الحصول عليها الخزعات، وتنظيف سطح الغشاء المخاطي، واستئصال السليلة ويتم إرسال العينات للتحليل النسيجي أو الخلوي أو الميكروبيولوجي بناءً على نوع العينة والحالة السريرية.

المضاعفات :

• المضاعفات التي تلي تنظير المريء والمعدة والإثنا عشري (EGD) نادرة، وتحدث في أقل من 2٪ من المرضى.

• يمكن أن تكون هذه مرتبطة بالتخدير والتنظير والمضاعفات المتعلقة بالمناورات التشخيصية أو العلاجية.

• المضاعفات الأكثر شيوعا وخطورة للتخدير هي القلب والرئة.

• تشمل الأحداث الضائرة الناتجة عن التخدير الزائد نقص الأكسجة، ونقص التهوية، وانخفاض ضغط الدم، وانسداد مجرى الهواء، وعدم انتظام ضربات القلب، والطموح.

• تشمل المضاعفات التي تلي تشخيص EGD العدوى والنزيف والورم الدموي الاثني عشر وانثقاب الأمعاء.

• خطر النزيف بعد EGD مع الخزعة هو 0.3٪. يمكن أن يحدث نزيف ما بعد خزعة الغشاء المخاطي على شكل نزيف داخل اللمعة أو ورم دموي داخل اللمعة.

• يعد الورم الدموي الاثني عشر من المضاعفات النادرة لـ EGD مع حدوث غير معروف ويبدو أنه يحدث عند الأطفال أكثر من البالغين. يحدث ثقب الأمعاء في أقل من 0.3% من الحالات، ونادرا ما يتم الإبلاغ عن الإصابة.

• عادةً ما يتم تحديد المضاعفات خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد الإجراء.

• يظهر النزيف مع قيء دموي أو خروج دموي من أنبوب فغر المعدة.

• يتم تحديد الانثقاب بسبب الحمى أو عدم انتظام دقات القلب أو آلام البطن أو الانزعاج.

• يجب إجراء أشعة سينية على البطن للكشف عن الهواء الزائد.

• العلاج المحافظ مع راحة الأمعاء والمضادات الحيوية هو العلاج النموذجي، على الرغم من أن بعض المرضى قد يحتاجون إلى إصلاح جراحي.

الأهمية السريرية

• أصبح تنظير المريء والمعدة والاثني عشري (EGD) عنصرًا أساسيًا في تشخيص وعلاج اضطرابات المريء والمعدة والأمعاء الدقيقة.

• تشمل المؤشرات العديدة المقبولة لـ EGD تقييم عسر البلع، ونزيف الجهاز الهضمي، ومرض القرحة الهضمية، والارتجاع المعدي المريئي المقاوم طبيًا، تضيق المريء، مرض الاضطرابات الهضمية، والإسهال غير المبرر.

• خلال تقييم EGD، يمكن إجراء الخزعات التشخيصية بالإضافة إلى العلاجات لتحقيق الإرقاء والتمدد التضيقات الكبيرة.

• إذا تم إجراؤه بشكل صحيح، فهو إجراء آمن وجيد التحمل بشكل عام.

• لقد زاد توافر واستخدام EGD في عدد الأطفال.
• تظل القرارات المحيطة بشروط ووقت استخدام EGD لدى الأطفال بمثابة فن أكثر من كونه علمًا، وهناك حاجة إلى مراجعة نقدية إضافية لاستخدام هذه الأداة لتحقيق أقصى قدر من النتائج وتقليل المخاطر.